O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico amplamente utilizado para reduzir sangramentos. Seu uso já era considerado padrão em algumas situações, como:
- artroplastias de joelho e quadril;
- cirurgia cardíaca;
- trauma;
- hemorragia pós-parto.
Entretanto, permanecia uma dúvida importante:
É seguro utilizar ácido tranexâmico rotineiramente em cirurgias não cardíacas de grande porte?
Especialmente porque muitos pacientes apresentam fatores pró-trombóticos, como:
- câncer;
- idade avançada;
- obesidade;
- imobilização;
- cirurgia extensa.
O medo era que a redução do sangramento viesse acompanhada de aumento de trombose.
Um recente estudo determinou se uma política hospitalar de administração rotineira de ácido tranexâmico:
✓ reduz transfusões sanguíneas;
✓ sem aumentar trombose venosa.
Desenho do estudo
Trata-se de um dos desenhos mais sofisticados realizados em medicina perioperatória.
Foi um estudo:
- multicêntrico;
- duplo-cego;
- randomizado;
- controlado por placebo;
- cluster-crossover.
O que é um estudo cluster-crossover?
Ao invés de randomizar pacientes individualmente:
cada hospital inteiro era randomizado por períodos de 4 semanas para utilizar:
Estratégia A
Ácido tranexâmico.
ou
Estratégia B
Placebo.
Após esse período, o hospital trocava de estratégia.
Esse método permite avaliar o efeito de uma política institucional na prática real.
Participantes
Foram avaliados:
9.927 pacientes
Destes:
- 1.506 foram excluídos;
- 8.421 foram randomizados;
- 8.273 compuseram a análise principal.
Características dos pacientes
Idade mediana:
64 anos
Homens:
47%
Pacientes oncológicos:
60,5%
Ou seja:
o estudo avaliou justamente uma população considerada de maior risco trombótico.
Tipos de cirurgia
As mais frequentes foram:
Cirurgia geral
33%
Ginecológica
19%
Urológica
17%
Torácica
11%
Vascular
7%
Coluna
6%
Quem foi excluído?
Pacientes com:
trombose ativa;
cirurgia cardíaca;
prótese total de quadril;
prótese total de joelho;
cirurgias com retalho livre;
trauma recente tratado com tranexâmico;
gestantes.
Dose utilizada
No início da cirurgia:
1 g IV
ou
2 g IV (>100 kg)
seguido de:
mais 1 g antes do fechamento da pele.
Desfechos principais
O estudo avaliou simultaneamente:
Efetividade
Necessidade de transfusão.
Segurança
Tromboembolismo venoso em 90 dias.
Resultado principal: transfusão
Precisaram de transfusão:
Tranexâmico
7,4%
vs
Placebo
9,8%
RR = 0,73
IC95%: 0,61–0,86
O que isso significa?
O ácido tranexâmico reduziu em:
27%
o risco relativo de transfusão.
Redução absoluta:
2,7%.
Número necessário para tratar (NNT)
NNT ≈
37 pacientes
Ou seja:
tratando 37 pacientes com tranexâmico,
evita-se 1 transfusão.
Segurança: trombose
Tromboembolismo venoso em 90 dias:
Tranexâmico
2,1%
vs
Placebo
2,1%
RR = 0,96
IC95%: 0,65–1,38
O que significa “não inferioridade”?
Os pesquisadores aceitaram previamente que o tranexâmico seria considerado seguro se o limite superior do IC95% fosse inferior a 1,46.
O valor encontrado foi:
1,38
Portanto:
o critério de segurança foi atingido.
Pacientes com câncer
Esse talvez seja o achado mais relevante.
Dos 8.273 pacientes:
5.002 tinham câncer.
Mesmo assim:
Trombose ocorreu em:
2,4%
Tranexâmico
vs
2,6%
Placebo.
RR = 0,92.
Isso muda a prática?
“ Sim. Historicamente existia receio importante em utilizar tranexâmico em pacientes oncológicos.
Este estudo fornece forte evidência de segurança nessa população e podemos extrapolar para as pacientes com lipedema.”
Eventos cardiovasculares
Não houve diferenças relevantes em:
✓ infarto;
✓ AVC;
✓ embolia pulmonar;
✓ admissão em UTI;
✓ mortalidade hospitalar;
✓ mortalidade em 90 dias.
Eventos adversos graves
Extremamente raros.
Foram registrados apenas dois:
- 1 convulsão no grupo tranexâmico;
- 1 anafilaxia no placebo.
Subgrupos
Os benefícios foram consistentes em praticamente todos os grupos analisados:
✓ idosos;
✓ pacientes jovens;
✓ cirurgias eletivas;
✓ cirurgias urgentes;
✓ pacientes com câncer;
✓ pacientes sem câncer;
✓ cirurgias com maior ou menor risco transfusional.
As análises de subgrupos não sugeriram aumento significativo de trombose.
Pontos fortes
Grande tamanho amostral
Mais de 8.000 pacientes.
Elevada representatividade
Diversas especialidades cirúrgicas.
Muitos pacientes oncológicos
60% da amostra.
Duplo-cego
Menor risco de viés.
Seguimento praticamente completo
98%.
Avaliação de segurança robusta
Desfecho trombótico em 90 dias.
Limitações
Os autores reconhecem que:
- apenas hospitais com integração eletrônica puderam participar;
- eventos trombóticos subclínicos podem ter sido perdidos;
- pacientes de outras províncias tiveram pequena perda de seguimento;
- o estudo não avaliou cirurgias cardíacas ou artroplastias (onde o uso já é padrão).
O que esse estudo muda na prática?
“ A principal mensagem do TRACTION é clara: Em cirurgias não cardíacas de grande porte e com risco elevado de transfusão, o ácido tranexâmico reduz significativamente a necessidade de transfusão sanguínea sem aumentar tromboembolismo venoso. Isso é particularmente relevante para cirurgiões que operam pacientes oncológicos e pacientes consideradas com maior risco trombótico.”
O estudo também demonstra como ensaios pragmáticos baseados em políticas hospitalares podem responder perguntas clínicas importantes com rapidez, baixo custo e alta aplicabilidade à prática diária.
Conclusão prática
Para pacientes submetidos a grandes cirurgias não cardíacas, incluindo cirurgias oncológicas, o ácido tranexâmico deve ser considerado uma estratégia eficaz para redução de transfusões, com perfil de segurança trombótica bastante tranquilizador.
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