Novas recomendações da Joint British Thyroid Association/Society somam-se ao consenso cada vez mais geral de que a liotironina (LT3) pode ser útil em combinação com a levotiroxina padrão (LT4) no tratamento do hipotireoidismo em alguns pacientes cujos sintomas persistem após o tratamento padrão, apesar da falta evidência de benefício em ensaios clínicos.
Existe uma discussão muito grande sobre o uso da terapia combinada LT3/LT4 há mais de duas décadas, com pelo menos 16 ensaios clínicos randomizados e quatro meta-análises que não conseguiram demonstrar qualquer benefício significativo do regime combinado na qualidade de vida e na função cognitiva comparando com a monoterapia com LT4. No entanto, muitos pacientes continuam a relatar benefícios com a terapia combinada, por isso a questão não foi resolvida.
“A maioria dos pacientes com hipotireoidismo primário responde bem à terapia de reposição de levotiroxina (T4). Mas existe algumas pessoas que permanecem sintomáticas apesar da reposição bioquímica adequada com levotiroxina, um ensaio de terapia combinada de liotironina/levotiroxina sob supervisão especializada gera bons resultados. Tem momentos em que precisamos individualizar a paciente. É o futuro da medicina de precisão.”
T4 refere-se ao hormônio tiroxina produzido no corpo e LT4 ao produto farmacêutico de substituição desse hormônio, a levotiroxina. Da mesma forma, T3 refere-se ao hormônio triiodotironina, produzido no corpo, e LT3 refere-se ao seu substituto farmacêutico, a liotironina.
O que impulsiona a demanda contínua de alguns pacientes com hipotireoidismo e o interesse entre os médicos é a proporção relativamente alta de pacientes que continuam a apresentar sintomas mesmo após a normalização dos níveis bioquímicos após o tratamento com LT4, o que resolve os sintomas na maioria dos pacientes dentro de semanas de terapia.
Aqueles que não melhoram relatam sintomas comuns contínuos, incluindo fadiga, sonolência, problemas de memória, dificuldades cognitivas (névoa cerebral) e ganho de peso.
No entanto, como 60% das pessoas apresentam frequentemente um ou mais dos mesmos sintomas, mesmo quando os níveis da tiróide estão normais, identificar as causas reais é um desafio.
“Na ausência de outros diagnósticos, deve-se utilizar estratégias de tratamento alternativas, que, além da adição de LT3 a LT4, também incluem o uso de extrato dessecado de tireoide (DTE) que não é comercializado ainda no Brasil.” – Analisa o Dr. Daniel Benitti, cirurgião vascular médico especialista em Lipedema que atende em São Paulo, Campinas e a distância (online).
A prática de prescrever terapia combinada já foi considerada aceitável tanto pela European Thyroid Association (ETA) quanto pela American Thyroid Association (ATA). Estes últimos recomendaram nas suas diretrizes de 2014 que a combinação da terapêutica LT3/LT4 pode ser testada em circunstâncias excepcionais ou entre pacientes que não conseguem melhorar apenas com LT4.
Seguindo o exemplo, a nova declaração de consenso da Joint British Thyroid Association/Society adverte que, em primeiro lugar:
A maioria dos pacientes com hipotireoidismo deve ser tratada apenas com levotiroxina.
No entanto, a terapia combinada LT3/LT4 pode ser considerada uma opção sob condições importantes, incluindo:
- Quando um diagnóstico de hipotireoidismo evidente (TSH documentado ≥ 10 mU/L e/ou T4L baixo pré-tratamento com hormônios de reposição da tireoide) é estabelecido. Se o hipotireoidismo evidente não puder ser confirmado, recomenda-se que os pacientes façam primeiro um teste sem LT4 e repitam o TSH sérico após 6 semanas.
– Para pacientes com hipotireoidismo evidente, antes de considerar o LT3, a dose de LT4 deve ser otimizada para um TSH na faixa alvo de 0,3-2,0 mU/L por 3 a 6 meses. Em alguns pacientes, pode ser aceitável ter TSH sérico abaixo do intervalo de referência (por exemplo, 0,1-0,3 mU/L), mas não totalmente suprimido a longo prazo, em vez de iniciar LT3.
– Um ensaio de terapia combinada pode ser justificado com hipotireoidismo evidente confirmado e sintomas persistentes, apesar do tratamento com LT4 e da exclusão de outras comorbidades.
– Os médicos não devem se sentir obrigados a iniciar o LT3 ou continuar a medicação com LT3 fornecida por outros profissionais de saúde, ou acessada sem orientação médica, se considerarem que isso não é do interesse do paciente.
– Ao optar pelo LT3, deve-se considerar um mínimo de 3 a 6 meses de terapia combinada antes de determinar a resposta ao ensaio e, para avaliação, recomenda-se o monitoramento apenas com TSH sérico.
– Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de arritmias, perda óssea acelerada e acidente vascular cerebral associado ao hipertireoidismo iatrogênico e à necessidade de monitoramento a longo prazo.
– Dada a curta meia-vida do LT3, a divisão das doses em 24 horas é recomendada
- A associação conjunta não recomenda o uso de extrato dessecado de tireoide (que parece estar surpreendentemente aumentando por meios ilícitos).
As razões para os sintomas persistentes são obscuras mas não se esqueça da menopausa!!!
Também temos anemia, deficiência de ferro, diabetes, doenças autoimune, diabetes, pós-covid e outros.
“A principal razão para a ênfase em garantir que os pacientes tenham hipotireoidismo evidente antes de tentar o LT3 é que os pacientes são frequentemente tratados com LT4, apesar de nem mesmo terem hipotireoidismo. Mas poucos são orientados para mudança de estilo de vida. Não se trata fadiga com hormônio tireoidiano!” – Exclama.
Os médicos não são obrigados a prescrever qualquer medicamento que considerem não ser do melhor interesse do paciente e, em particular, os médicos não têm obrigação de continuar a fornecer prescrições de LT3 ou de extrato dessecado de tiróide que foram iniciados por outros profissionais de saúde ou acessados sem orientação médica, se eles julgarem que isso não é do interesse do paciente ou não estejam familiarizados com a prescrição.
Para consulta e agendamento com o Dr. Daniel Benitti em Campinas, ligue para (19) 3233-4123 ou (19) 3233-7911.
Para consultas com o Dr. Daniel Benitti em São Paulo, ligue para (11) 3081-6851.
Caso prefira, entre em contato diretamente com ele via e-mail:
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