A trombose venosa profunda (TVP) da perna é mais comum do que a maioria das pessoas imagina. A taxa de incidência varia de 88 a 112 por 100.000 pessoas-ano. Além disso, quando uma pessoa apresenta trombose, a chance dela apresentar uma nova trombose em um intervalo de 10 anos é de 20% a 36%. Ou seja, quase 1/3 das pessoas que apresentam trombose terão um outro episódio da doença.
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A trombose de veias distais da perna, definida como trombose envolvendo uma ou mais veias profundas da panturrilha sem atingir a veia poplítea (gastrocnêmia e tibial posterior, por exemplo), está associada a uma taxa de mortalidade por todas as causas de 1 ano de 4,6 por 100 pessoas-ano!
Resumindo, trombose é um assunto sério! A informação sobre a doença e tratamento deve ser divulgada. Afinal, hoje a trombose mata mais que câncer de mama, próstata e pulmão juntos.
Fatores de risco
“A maioria das pessoas com trombose apresenta fatores de risco. Eles incluem fatores demográficos (por exemplo, idade avançada, sexo), características intrínsecas do sangue (por exemplo, fator V Leiden, resistência a proteína C ativada, tipo de sangue não-O, doença falciforme), estilo de vida (por exemplo, tabagismo atual, sedentarismo e obesidade) e fatores de risco adquiridos (por exemplo, malignidade, terapias hormonais, infecção aguda incluindo o coronavírus e cirurgias ou traumas de grande porte). A associação de sexo e trombose depende da idade: o sexo feminino está associado ao maior risco em uma idade mais jovem (<50 anos), enquanto o sexo masculino está associado ao maior risco entre os adultos mais velhos (≥65 anos)”, explica o Dr. Daniel Benitti, cirurgião vascular que atende em São Paulo, Campinas e a distância.
As trombofilias hereditárias, as mais comuns das quais são o fator V de Leiden, o polimorfismo do gene da protrombina e o polimorfismo do gene da metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR), aumentam o risco de trombose, especialmente em pessoas portadoras homozigotos.
O fator V de Leiden é mais comum em pessoas de ascendência do norte da Europa. Em um registro de 5.451 pacientes com TVP confirmada por ultrassonografia, trombofilia, um desequilíbrio dos fatores de coagulação do sangue que predispõe à trombose foi observado em apenas 5% dos pacientes, em comparação com câncer em 32% dos pacientes, imobilidade em 34% dos pacientes e obesidade em 27% dos pacientes, todos fatores de risco de trombose mais tradicionais.
O teste de trombofilia hereditária é mais útil quando os resultados informam a tomada de decisão para prevenir ou controlar a trombose, como quando a deficiência de proteína C ou antitrombina influenciaria a decisão de prescrever terapia antitrombótica de duração prolongada. Deve-se suspeitar de trombofilia em pacientes com trombose em uma idade jovem (ou seja, <50 anos); doença em parentes de primeiro grau (pelo menos um pai ou irmão); trombose venosa em locais incomuns, como seios venosos cerebrais ou veias esplâncnicas; trombose idiopática ou recorrente; ou uma história de aborto espontâneo recorrente.
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Apresentação clínica
Pacientes com TVP de membros inferiores comumente apresentam inchaço (71%) ou cãimbras ou desconforto ao puxar na coxa ou panturrilha (53%) que pode piorar com a deambulação (10%). Outros sintomas e sinais incluem calor, rubor, um cordão palpável, e colaterais venosos proeminentes.
Diagnóstico
Qualquer suspeita de trombose deve ser investigada!
D-dímero
Como as regras de decisão clínica por si só não excluem a presença de TVP, elas devem ser usadas com teste de dímero D e, quando apropriado, imagem. O valor preditivo negativo do teste de dímero D de alta sensibilidade é alto, ou seja, quando o teste vem negativo a chance da pessoa apresentar trombose é baixo.
O d-dímero é um bom teste para pedir em pronto-socorro para tentar excluir TVP, mas a especificidade é baixa e o valor preditivo negativo diminui quando a prevalência de TVP aumenta. Em pacientes com alta probabilidade clínica de trombose, o valor preditivo negativo de um nível de dímero-D é de 92% . Consequentemente, o dímero-D não pode ser usado para excluir TVP sem uma avaliação por um médico experiente. Por outro lado, um nível normal de dímero D (ou seja, dímero D <500 ng / mL) essencialmente exclui trombose aguda quando combinado com uma probabilidade pré-teste baixa (ou seja, pontuação de TVP de Wells ≤1).
O d-dímero não deve ser usado em paciente com câncer e com clínica sugestiva de trombose.
Ultrassom doppler
Para pacientes com suspeita clínica de TVP, incluindo aqueles com câncer, a ultrassonografia venosa deve ser realizada sem primeiro obter um teste de dímero D, porque um nível normal não exclui o diagnóstico de forma confiável quando a probabilidade pré-teste é alta.
Os achados ultrassonográficos na presença de TVP incluem não compressibilidade venosa, visualização direta do trombo com dilatação venosa e fluxo sanguíneo Doppler espectral e colorido anormal.
As anormalidades são normalmente classificadas como TVP aguda, aguda em trombo crônico, alterações pós-trombóticas crônicas ou indeterminadas.
O trombo agudo é caracterizado por uma forma deformável, localização central e dilatação venosa. Uma borda levemente aderente ou flutuante pode ser vista, mas é menos comum.
Em trombos de aparência mais crônica, o material intraluminal é rígido e não deformável com pressão aplicada por transdutor. A superfície pode ser irregular e calcificações ou sombras acústicas hiperecóicas podem ser notadas. O material tromboembólico crônico pode retrair e produzir teias finas ou bandas planas mais espessas, conhecidas como sinéquias. A incorporação de material tromboembólico crônico na parede da veia ou a recanalização da veia ocluída pode produzir espessamento regular ou irregular da parede.
Modalidades de imagem alternativas para avaliar pacientes com suspeita de TVP aguda em membros inferiores incluem imagens de tomografia computadorizada, ressonância magnética (RM) e venografia por contraste. Essas técnicas de imagem são usadas quando a avaliação da ultrassonografia venosa é tecnicamente inadequada ou ambígua; quando há preocupação com TVP iliocaval com base em sinais, sintomas ou formas de onda Doppler espectrais anormais; ou se uma alta suspeita clínica persistir, apesar dos resultados negativos da ultrassonografia.
Síndrome de May-Thurner
A síndrome de May-Thurner resulta da compressão da veia ilíaca comum esquerda entre a artéria ilíaca comum direita e a coluna, resultando em congestão venosa e desenvolvimento de TVP. A síndrome de May-Thurner é responsável por 2% a 5% de todas as TVPs e geralmente afeta mulheres jovens. O diagnóstico da síndrome requer tomografia computadorizada ou venografia por ressonância magnética.
Tromboflebite superficial
A tromboflebite superficial da extremidade inferior ocorre quando o trombo se forma nas veias superficiais, frequentemente varicosas, da perna ou do pé. Os sintomas e sinais incluem dor focal e sensibilidade, prurido e eritema da pele. O tratamento com anticoagulante em dose profilática e anti-inflamatórios não hormonais estão relacionados a uma taxa significativamente menor de trombose venosa profunda sintomática e resolução mais rápida dos sintomas sem um aumento no sangramento.
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Tratamento
O manejo da Trombose Venosa Profunda dos membros inferiores consiste em 2 fases:
- a fase aguda, que abrange os primeiros 3 a 6 meses após o diagnóstico;
- e a fase crônica, que se estende de 6 meses até o resto da vida do paciente.
Compressão
O uso de meias elásticas de compressão é imperativo durante o tratamento. No primeiro mês pode-se optar por não utilizar a compressão devido ao desconforto. A compressão irá diminuir o risco de evoluir cronicamente para uma síndrome pós-trombótica.
Anticoagulação
A anticoagulação deve ser iniciada imediatamente quando a TVP for diagnosticada ou quando houver alta suspeita clínica. A terapia anticoagulante visa reduzir a mortalidade por embolia pulmonar (EP) e a morbidade da extensão do trombo, recorrência e síndrome pós-trombótica.
Deve-se procurar sempre um cirurgião vascular com experiência no assunto para discutir qual a melhor opção e tempo de tratamento.
Tratamento Endovascular (Trombólise)
Tromboses extensas e graves em pacientes jovens podem ser tratadas com trombólise do trombo, mas deve-se tomar cuidado devido ao risco de sangramento.
Este tipo de tratamento consiste em um procedimento endovascular que pode ser realizado até 14 dias após a trombose, mas quanto mais precoce melhor são os resultados.
Por meio de uma punção guiada por ultrassom de uma veia da perna, é passado um fio e cateter que irão ultrapassar o trombo. Por esse cateter são liberadas substâncias que dissolvem o trombo e este pode ser aspirado. Em alguns casos é necessária a colocação de stent para manter a veia aberta.
A principal vantagem deste tipo de tratamento é melhorar os sintomas, como edema e cansaço nas pernas, por exemplo, e a qualidade de vida do paciente que apresenta trombose venosa profunda.
Filtro Veia Cava
Se o paciente apresentar qualquer contraindicação ao uso de anticoagulantes ou apresentar embolia pulmonar mesmo em uso de anticoagulantes, deve-se realizar a passagem de um filtro na veia cava. Este filtro impede que trombos originados nas pernas migrem para os pulmões. Contudo, ele não impede a progressão da trombose.
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Para consulta e agendamento com o Dr. Daniel Benitti em Campinas, ligue para (19) 3233-4123 ou (19) 3233-7911.
Para consultas com o Dr. Daniel Benitti em São Paulo, ligue para (11) 3081-6851.
Caso prefira, entre em contato diretamente com ele via e-mail:
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