Insuficiência Arterial Crônica

As artérias normalmente são lisas e desobstruídas em seu interior. Com o passar dos anos, elas podem apresentar estreitamentos e obstruções resultantes de um processo de endurecimento e alterações inflamatórias da parede arterial (aterosclerose). A placa que se forma na aterosclerose é composta de substâncias como colesterol, cálcio e tecido fibroso, que vão se acumulando nas paredes das artérias.

Quanto mais placa se acumula nas artérias, mais prejudicado fica o fluxo sanguíneo, chegando ao ponto de reduzir o fluxo de sangue nas pernas. Essa condição é chamada de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Ocorre um desequilíbrio entre aporte e necessidade sanguínea dos membros inferiores com instalação e evolução insidiosa.

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A causa mais comum é a aterosclerose. Em menor frequência, a DAOP tem como causas a arterites ou oclusões agudas (embolia, trombose aguda) que compensaram e se cronificaram.

Os principais fatores associados à elevada prevalência de arteriosclerose são o fumo, a hipertensão e o diabetes. O acúmulo de colesterol nas paredes dos vasos é o passo crucial para a aterogênese. Durante este processo, placas são formadas na camada íntima, as quais podem ulcerar e produzir subsequente trombose. Isto estreita e obstrui as artérias, reduzindo o fluxo sanguíneo e a pressão de perfusão nos tecidos periféricos. O processo é, em sua maioria, segmentar, deixando segmentos distais, como as artérias crurais ou pedais, abertas e acessíveis à reconstrução vascular. Após a obstrução arterial, algumas alterações microcirculatórias ocorrem, a menos que a obstrução seja compensada por vasos colaterais.

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Fatores de Risco:

• Tabagismo
• Sedentarismo
• Obesidade
• Diabetes
• Hipertensão Arterial (HAS)
• Stress
• Idade
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia

Sinais e Sintomas:

Eles dependem da forma de instalação do processo obstrutivo. Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstrução da artéria, pode ser que não haja sintomas em repouso,. Todavia, quando a demanda pelo fluxo sanguíneo aumenta, durante caminhadas, por exemplo, pode ocorrer a claudicação intermitente. Os sintomas na fase final são dor em repouso, particularmente a noite, e ulceração ou gangrena.

Os sintomas dependem do local, níveis de oclusão e presença ou não de circulação colateral.

1. Claudicação intermitente: A palavra claudicação tem origem na palavra latina “claudicatio”, que significa manquejar. Porém, os pacientes com claudicação não mancam, eles param para repousar. A dor associada à claudicação intermitente é caracterizada por câimbra ou dor contínua, aperto ou cansaço. Ela ocorre ao andar e é aliviada quando a pessoa interrompe a marcha, sem a necessidade de sentar-se. A claudicação intermitente ocorre mais comumente como dor na panturrilha, porém a obstrução vascular mais alta (como, por exemplo, na aorta) causará dor nas nádegas e na parte superior das coxas, sendo, frequentemente acompanhada de impotência. Isso é conhecido como “Síndrome de Leriche“. A obstrução das artérias ilíacas causa dor na porção inferior da coxa.

   

2. Pés frios: É uma queixa comum em pacientes com insuficiência vascular periférica, obrigando-os ao uso de garrafas de água quente, almofadas aquecidas e compressas úmidas quentes. Essas práticas podem ocasionar intensa queimadura do pé insensível ao calor, devido à neuropatia periférica.

3. Dor noturna: É uma forma de neurite isquêmica que geralmente precede a dor em repouso. Ela ocorre a noite, já que durante o sono a circulação é geralmente do tipo central, com diminuição da perfusão das extremidades inferiores. A neurite isquêmica resultante torna-se intensa e interrompe o sono.

4. Dor ao repouso: A dor em repouso, geralmente indica a presença de pelo menos duas obstruções arteriais hemodinamicamente significantes. Trata-se de uma dor persistente causada por isquemia do nervo. Ela apresenta picos de intensidade, piora a noite e pode requerer uso de narcóticos para o alívio. Além disso, pode ser suavizada com a posição pendente, que aumenta o débito cardíaco, levando a menor perfusão das extremidades inferiores e ao alívio da neurite isquêmica.

5. Ausência de pulsações: Caso a zona poplítea esteja obstruída, é possível que haja diferença na temperatura da pele em ambas as áreas patelares. A pele em torno do joelho, do lado isquêmico, muitas vezes é mais quente, devido aos vasos colaterais que se formam em torno da artéria poplítea obstruída.

6. Palidez à elevação: A palidez do pé, provocada por sua elevação e o retardo do enchimento capilar venoso são indicativos de isquemia.

7. Demora do enchimento venoso após a elevação: Normalmente o tempo de enchimento venoso e capilar é inferior a quinze segundos. Esse tempo pode ser prorrogado para minutos, quando a extremidade está gravemente isquêmica. Um tempo de enchimento capilar venoso além de quarenta segundos indica isquemia muito grave.

As alterações isquêmicas da pele são caracterizadas por pele fria, atrófica e brilhante, perda dos pelos no dorso dos pés e dedos, espessamento das unhas e frequentemente infecções fúngicas. As unhas tendem a crescer mais lentamente quando a irrigação sanguínea está diminuída. À medida que se instala nova isquemia, o tecido subcutâneo se atrofia. A pele parece brilhante e rigidamente esticada sobre o pé. Pode ocorrer ulceração desses pés vulneráveis a pequenos traumatismos. A DAOP contribui para a amputação ao impedir o fornecimento de oxigênio, nutrientes (necessários para a cicatrização das feridas) e de antibiótico para combater a infecção.

Métodos diagnósticos:

• Anamnese
• Índice de pressão tornozelo-braquial
• Teste de caminhada em esteira
• Ecografia vascular com doppler
• Dosagens de colesterol, glicose e outros indicadores de doença arterial
• Angiotomografia computadorizada
• Angiorressonância magnética
• Arteriografia

Classificação de Fontaine:

Grau 1:  Paciente assintomático

Grau 2: Paciente claudicante

Grau 3: Paciente com dor ao repouso

Grau 4: Paciente com lesão trófica

Tratamento:

Graus 1 e 2

O tratamento da DAOP ocorre em várias frentes. Os pacientes classificados como graus 1 ou 2 (Classificação de Fontaine) devem ser tratados clinicamente. Estes devem ser estimulados a praticar caminhadas em terreno plano, devendo parar quando sentir a dor, mas continuar assim que ela desaparecer. A caminhada estimula a formação de circulação colateral.

Mudanças no estilo de vida são de suma importância para evitar a doença, como, por exemplo, parar de fumar, fazer exercícios regularmente, manter os níveis sanguíneos de glicose e colesterol adequados, controlar a pressão arterial, manter uma dieta adequada e o peso ideal.

O tratamento clínico também pode ser complementado com medicações anti agregantes plaquetários, tais como ácido acetilsalicílico (AAS), Clopidogrel ou Teicoplamina.

Graus 3 e 4

Os pacientes mais graves (graus 3 e 4) muitas vezes precisam de tratamento cirúrgico. O convencional: cirurgia de ponte (bypass) ou endarterectomia ou cirurgia endovascular – angioplastia com ou sem colocação de stent são indicados para os pacientes com DAOP em fase mais avançada em que os sintomas são muito limitantes e não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico. O tipo de tratamento cirúrgico deve ser indicado por um especialista e depende da análise de cada caso em particular.

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