Coronavírus e trombose: o que todo mundo precisa saber!

Pacientes com Covid-19 internados nos hospitais têm um risco relatado muito alto de tromboembolismo venoso (TEV) e trombose microvascular. Em alguns hospitais há relatos de 50%. Portanto, universalmente, deve-se realizar profilaxia medicamentosa, a menos que haja uma contra-indicação absoluta.

A trombose já é a principal causa de morte em pacientes hospitalizados e ela atinge mais os pacientes com o coronavírus. A avaliação de risco na admissão é importante para identificar quem tem alto risco com múltiplos fatores antes do início da infecção viral. Nestas pessoas pode ser necessário um aumento da dose de anticoagulação. Nestes casos, recomenda-se que seja administrado o dobro da dose.

“Não existem estudos randomizados para substanciar essa prática, porém a tendência destes pacientes de alto risco para desenvolver eventos trombóticos fatais e não fatais, além de riscos trombóticos associados ao vírus, parecem justificar essa abordagem. Temos relatos aqui no Brasil de alta incidência de trombose, mesmo com profilaxia nas doses habituais”, salienta o Dr. Daniel Benitti, cirurgião vascular que atende em São Paulo e em Campinas.

Quando os pacientes recebem alta hospitalar, alguns ainda permanecem com um risco alto de trombose (escore de Caprini > 8). Neles seria mais adequado manter uma profilaxia de trombose mais prolongada, aproveitando os novos anticoagulantes orais.

Sabemos que os serviços públicos de saúde estão sobrecarregados e esta avaliação pode ser difícil de ser feita, mas o médico de confiança que acompanha a pessoa pode fazer essa estratificação.

A realização de exames de sangue durante a internação hospitalar ajudará a avaliar a progressão clínica e as alterações no status hematológico. A literatura mostra que os níveis de dímero-D tendem a seguir a gravidade da doença e são um marcador de pior resultado clínico, devendo, portanto, serem monitorados durante a hospitalização.

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Quando o exame de ultrassom doppler venoso deve ser realizado em pacientes com Covid-19?

A indicação do exame deve ser semelhante aos pacientes que não têm o coronavírus, ou seja, pessoas que apresentam inchaço, dor e vermelhidão nas pernas. Mas, alguns serviços têm feito em todos os pacientes com diagnóstico confirmado do vírus.

Os pacientes com dímero-D normal não precisam realizar o exame, devido à alta sensibilidade deste procedimento para detectar a trombose. 

Pacientes com marcadores graves da doença, que seriam tratados com anticoagulação, não devem ser submetidos ao exame de ultrassom doppler, a menos que exista outra pergunta específica que a informação seja usada para responder.

Quais pacientes com Covid-19 devem ser considerados para anticoagulação terapêutica?

• A literatura limitada mostra que pacientes com Covid-19 que morrem têm uma alta incidência de TEV.

Níveis elevados de dímero-D têm sido associados ao aumento da mortalidade geral e a administração de anticoagulantes parecem diminuir os níveis de dímero-D. Estudos de necrópsia mostraram que os pacientes desenvolvem trombose microvascular nos órgãos terminais (pulmões, rins etc.) que podem contribuir para a falência de órgãos multi-sistema.

• Se um paciente estiver em anticoagulação antes da admissão, recomenda-se continuar (a menos que haja complicações hemorrágicas).
• Deve-se considerar a anticoagulação terapêutica em pacientes com dímero-D elevado. O corte do dímero-D é arbitrário, com alguns centros usando um corte de três vezes o normal (ajustado para a idade), enquanto outros usam um corte numérico > 3.000 ng / ml.

Dados ainda limitados mostraram que os pacientes tratados com anticoagulação apresentam uma diminuição nos níveis de dímero-D, clinicamente apresentam uma evolução melhor e têm uma mortalidade mais baixa do que aqueles que não são anticoagulados. 

Na literatura disponível, o uso de anticoagulação terapêutica em pacientes com Covid-19 não foi associado a uma alta taxa de complicações hemorrágicas graves. Dada a rápida curva de aprendizado relacionada ao tratamento de pacientes gravemente afetados com coronavírus, essas considerações podem mudar à medida que novas informações surgem.

Qual anticoagulante usar?

A heparina não fracionada é geralmente preferida devido à rápida reversibilidade. Ela é administrada na veia com uso de bombas de infusão.

A heparina de baixo peso molecular também pode ser considerada e pode ser preferida devido às propriedades anti-inflamatórias. Ela é administrada no subcutâneo.

Argatroban ou Fondaparinux podem ser usados em pacientes com evidência de trombocitopenia induzida por heparina.

Não é recomendado o uso de anticoagulantes orais durante internação hospitalar.

O que fazer após a alta hospitalar?

• Se houver um evento trombótico documentado (venoso ou arterial), o tratamento deve ser mantido por no mínimo seis meses. Não recomenda-se o uso de cumarínicos devido a dificuldade de controle da dose.
• Pacientes com alto risco de trombose (obesidade mórbida, escore de Caprini> 8) devem receber alta com dose regular de profilaxia química por seis semanas.
• Recomenda-se o uso de medicações orais a injetáveis devido a facilidade de administração.

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Para consulta e agendamento com o Dr. Daniel Benitti em Campinas, ligue para (19) 3233-4123 ou (19) 3233-7911.

Para consultas com o Dr. Daniel Benitti em São Paulo, ligue para (11) 3081-6851.

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