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As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de óbito nos países desenvolvidos e também em muito países em desenvolvimento, como o Brasil.

A dissecção aguda da aorta contribui para uma pequena fração desse contingente, sendo a complicação mais frequente, com uma incidência de 5 a 30 casos por milhão de pessoas por ano. Contudo, esse número varia em função da existência de fatores de risco predisponentes, incluindo idade, hipertensão arterial sistêmica e alterações estruturais na parede da aorta.

dissecaco-aorta-dr-daniel-benitti-cirurgiao-vascular-campinas — Figura 1. Ruptura da camada íntima e dissecção da aorta.

A lesão patognomônica é a ruptura da camada íntima, seguida pela penetração de sangue no sentido anterógrado, clivando longitudinalmente as camadas íntima e média da parede da aorta por uma distância variável (figura 1). Comumente, uma ou mais rupturas no septo de dissecção permite a comunicação entre as luzes falsa e verdadeira.

Apesar dos avanços na área médica, a dissecção aguda da aorta continua sendo uma doença letal. 21% dos pacientes morrem antes de serem admitidos em hospitais. Essa alta taxa demonstra a urgência com que deve ser feito o diagnóstico e iniciado tratamento apropriado. A mortalidade nos casos não tratados excede 22,7% no período de 6 horas, 50% em 24 horas e 68% na primeira semana.

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Classificação

A dissecção da aorta é classificada como aguda ou crônica, dependendo da duração do início dos sintomas.

As dissecções agudas são aquelas em que o diagnóstico foi estabelecido no período de duas semanas a partir do início dos sintomas, e as crônicas são aquelas diagnosticadas após este período. Essa designação é arbitrária e há muito tempo está presente na literatura médica, pois as complicações imediatas normalmente ocorrem nesse período.

São aceitas duas formas de classificação: a de DeBakey e a de Stanford.

A classificação de Stanford, mais aceita, mais simples e mais abrangente, divide as dissecções da aorta em dois tipos (figura 2):

disseccao-aorta-cirurgiao-vascular-dr-daniel-benitti — Figura 2 Dissecção tipo A e B de Stanford.

Tipo A: dissecções que acometem a aorta ascendente;
Tipo B: dissecções originadas e limitadas a aorta descendente.

Epidemiologia

É difícil de prever a real incidência das dissecções agudas da aorta, sobretudo devido a alta mortalidade pré-hospitalar. Alguns estudos populacionais calculam uma incidência de 3 a 3,5 para cada 100.000 indivíduos por ano.

Os homens são acometidos com maior frequência, em uma proporção de 5:1. Ocorre mais frequentemente nos afrodescendentes que nos europeus, sendo pouco comum em asiáticos. O pico de incidência para a dissecção tipo A ocorre entre 50 e 60 anos de idade e para o tipo B entre os 60 e 70 anos.

As dissecções do tipo A são as mais frequentes e representam 60% dos casos. Além disso, a hipertensão é o fator de risco mais prevalente e encontra-se presente em 70 a 80% dos casos.

A dissecção aguda da aorta apresenta um padrão cronobiológico circadiano e sazonal. De forma semelhante ao que ocorre no infarto agudo do miocárdio, na morte súbita e nos acidentes vasculares cerebrais, ela tem início com maior frequência pela manhã, entre 6 e 10 h, sendo mais comum nas estações frias.

Apresentação Clínica

A dor torácica é o sintoma mais comum na dissecção aguda da aorta, seja tipo A ou B. A dor é descrita como “a pior que já sentiu” por 90% dos pacientes, sendo de início súbito e intenso. Ela irradia para as regiões interescapular, lombar e até para os membros inferiores.

Deve-se suspeitar de dissecção da aorta quando o paciente apresenta dor torácica de início súbito e abrupto em sua máxima intensidade.

As manifestações clínicas são diversas e frequentemente podem ser sobrepujadas por aquelas relacionadas com uma síndrome de má perfusão específica, como AVC ou isquemia mesentérica. Diante do polimorfismo dos sintomas, em apenas 28% dos casos de dissecção aguda da aorta o diagnóstico foi suspeitado na avaliação inicial.
Dessa forma, a utilização de exames de imagem é fundamental para o diagnóstico precoce.

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Exames Complementares

RX tórax

Os sinais radiográficos da dissecção aguda da aorta são inespecíficos e raramente permitem que se faça o diagnóstico. No entanto, é um exame de fácil obtenção e o aumento da silhueta aórtica aparece em 60 a 90% dos casos.

Aortografia

Antigamente considerada padrão para o diagnóstico da dissecção aguda da aorta, gradativamente foi substituída pelos exames de imagem não invasivos. Contudo, pode ser realizada como parte integrante do tratamento endovascular desta enfermidade.

Ecocardiograma transesofágico

Utilizado preferencialmente pela proximidade anatômica entre o esôfago e a aorta. o ecocardiograma transesofágico apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 63 a 96%,. Além disso, ele pode ser realizado a beira do leito ou no paciente instável. Extremamente útil na avaliação da aorta ascendente, complementando as informações fornecidas pela tomografia computadorizada, esse exame apresenta limitações na avaliação da parte distal da aorta descendente e aorta abdominal.

Ressonância nuclear magnética

Apesar da alta sensibilidade (de 95 a 100%), a Ressonância Nuclear Magnética apresenta pouca aplicabilidade devido a disponibilidade imediata, longo período necessário para realizar o exame e a impossibilidade de manter o paciente monitorizado.

Além disso, pacientes com marca-passo e submetidos ao clampeamento de aneurisma ou a implantes oculares não são candidatos a esta modalidade de exame.

Tomografia Computadorizada

A Angiotomografia de Aorta é hoje o exame de escolha para o diagnóstico de dissecção da aorta, pois apresenta sensibilidade e especificidade acima de 95%, com maior limitação na aorta ascendente.

Ela é realizada em pouco tempo e identifica os dois lumens, verdadeiro e falso, e o flap da dissecção. Além disso, esse exame identifica o início e o fim da dissecção, o comprometimento de ramos viscerais, os pontos de comunicação da falsa luz com a verdadeira e permite planejar o procedimento endovascular quando houver necessidade.

A tomografia computadorizada é o exame que menos depende do operador e obtém informações confiáveis para o tratamento do paciente, além de medições e análises comparativas no seguimento ambulatorial.

Tratamento

Hoje temos a possibilidade de realizar o tratamento endovascular que chega, em algumas séries da literatura, a obter taxas de mortalidade próximas de zero.

O princípio dessa cirurgia consiste em ocluir o óstio da dissecção da aorta com uma endoprótese revestida.

No entanto, a literatura mostra que, quando ocorre dissecção da aorta, existem áreas de re-entrada, normalmente próximas às artérias viscerais que mantém a luz falsa pressurizada, impedindo a oclusão da mesma. Com isso, a curto prazo mantém compressão sobre a luz verdadeira, comprometendo a perfusão das artérias viscerais e, a longo prazo, acarreta dilatação da luz falsa com risco de rotura.

Devido a impossibilidade de recobrir essas áreas com endoprótese recoberta, as endopróteses não recobertas estão cumprindo esta função, que ao abrir a luz verdadeira, permite um remodelamento da aorta, aproximando a luz verdadeira da luz falsa e reconfigurando o mais próximo possível de uma situação normal. Assim, o fluxo de sangue passa preferencialmente pela luz verdadeira e, a luz falsa, mesmo que pérvia, não está mais pressurizada.

Desta forma, o fluxo de sangue para as artérias viscerais é restabelecido, a luz falsa não está mais pressurizada e a probabilidade de novas cirurgias diminui.